（讨论稿）

　　一、中医学理论基础
　　“冬病夏治穴位贴敷” 是指在夏季三伏天，通过将药物敷贴到人体一定穴位，治疗和预防疾病的一种外治方法，故又称“三伏灸”、“三伏贴”。
　　“冬病夏治”是祖国医学中重要的预防医学思想。本法源于《素问?四气调神大论》：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根” 的思想，《素问?宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”人与自然界息息相关，依靠天地之气生存，随四时变化规律而成长，此“天人相应”也。疾病的发生随春夏秋冬的季节变化而不同，其治疗亦应随季节变化而各异。　　　　　前述冬病之发生，主要因为素体虚寒，而又外受寒邪，其病因为“阳虚感寒”，故“寒”为病之本。从小暑至立秋（盛夏三伏天）是全年气温最高，人体阳气最旺盛的时候，借着天人之阳盛之时，趁疾病缓解之期，采用温热助阳的药物（包括内服和外用）对阳虚之体进行治疗，取同气相求之理。用两阳相加之法，使体内阳气充足，抗病御寒能力大增，祛除体内沉寒痼冷之宿疾，以达到不发病或少发病的目的。
　　具体方法源自清?张璐在《张氏医通》的白芥子涂法，用于在秋冬春之际容易反复发作或者加重的慢性、顽固性疾病，因其副作用少、费用低廉、操作简便、安全有效、老少咸宜等优点，目前已被越来越多的患者所接受。冬病夏治穴位贴敷是一种综合干预的方法，其效果与贴敷方药配伍、炮制、制剂工艺、贴治穴位、贴治时间，以及皮肤反应等均有一定关系。
 
　　二、适应证
　　自古至今，冬病夏治穴位贴敷疗法主要用于在秋冬春容易反复发作或者加重的慢性、顽固性肺系疾病。重点推荐：
　　1.慢性咳嗽、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病；
　　2.变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽喉炎；
　　3.小儿体虚易感冒者，反复呼吸道感染者；
　　近年来有逐渐扩展应用的趋势，如用于部分骨关节炎病及脾胃病等。

　　三、临床实施方案
　　（一）药物
　　1.药物组成
　　基本沿用清?张璐在《张氏医通》书中所记载的处方，以白芥子、延胡索、甘遂、细辛、生姜、麝香作为基本方，并结合临床经验和地域特点等进行加减。其他药物可选用如皂角、百部、前胡、丁香、冰片、麝香等。
　　目前，麝香已非方中必用之品，有使用者，也多以人工麝香入药。
　　目前，各家所制备的药膏中，药物配比差别较大，尚无共识性的结论。据文献报道显示，各药在不同的处方中，相对于不同组成的其他药物，一般比例范围是：白芥子占比最大，约为35—40%，细辛次之，约为15-25%，其他的延胡索约占10—30%，甘遂10-20%。
　　2.药材炮制
　　白芥子、延胡索、甘遂和细辛等均采用道地药材。除白芥子外，均采用生药。白芥子可以通过炒制或者调整其配伍比例控制对皮肤的刺激程度。
　　3.药物制备
　　药物制备应在无菌、清洁、常温环境下进行，一般在专用制剂室完成。
　　制备方法：采用洁净药材，将药物烘干，粉碎，过80～120目筛，备用。
　　姜汁的制备方法：将生姜洗净，粉碎，用三层无菌纱布挤压取汁而成。姜汁的浓度控制在50%～100%之间，可以通过加适量蒸馏水调配。
　　调和药物：生药粉和生姜汁的组成比例一般为10克：10毫升，也可适当调整比例。药物要调制成较干膏状。药膏可在使用的当日制备，或者预先调好后置冰箱冷藏室备用。
　　4.贴敷方法
　　将药膏捏制成直径1厘米，高0.5厘米大小备用。找准穴位，用75%乙醇或碘伏常规皮肤消毒，然后将药膏贴于穴位上，用5厘米×5厘米(小儿可适当减小)的脱敏胶布固定。
　　5.贴敷时机
　　一般选在农历三伏天的初伏、中伏、末伏的第一天进行贴敷治疗，共贴敷3次。如果中伏为20天，可间隔10天加贴1次。
　　三伏天期间的其他时间也可进行贴敷，但每两次贴敷应间隔7～10天，每年以贴敷3次为宜。
　　6.贴敷时间
　　（1）每次贴敷时间
　　成人为2～6小时，儿童为0.5～2小时。贴敷时间的长短，要根据患者皮肤反应而定，同时要考虑个人体质和耐受能力，一般以患者能够耐受为度。如贴敷后自觉贴药处有明显不适感，要及时自行取下。
　　（2）疗程
　　一般连续贴敷3年为一个疗程。疗程结束后，患者可以继续进行贴敷，以巩固或提高疗效。

　　（二）贴敷部位
　　贴敷部位一般以经穴为主。
　　治疗肺系疾病，常用的穴位有肺俞、定喘、膏肓、中府、膻中等。可以根据患者的体质、病情辨证、辨症加取腧穴，如风门、膈俞、心俞、脾俞、肾俞、足三里等。另外，包括大椎、定喘、膻中、中府、天突、关元、神阙、中脘、内关等也有选用。
　　治疗骨关节炎疾病，常用的穴位有大椎、肾俞、悬钟、关元、阿是穴等。
　　治疗脾胃病，常用的穴位有中脘、脾俞、胃俞、足三里、三阴交等。

　　（三）贴敷后的皮肤反应与处理
　　1．正常皮肤反应及其处理
　　根据患者的体质情况、贴敷时间长短等，贴敷后皮肤可能出现一定的反应，如局部皮肤潮红、灼热感、轻度刺痛，或出现小水疱，极少数可以出现大水疱。敷药处皮肤多数会在一段时间内遗留色素沉着。
贴敷部位如果出现小的水疱，一般不必特殊处理，待其自然吸收即可，或可给予湿润烧伤膏外涂以减轻不适感。大的水疱应以消毒针具挑破其底部，排尽液体，消毒以防感染。破溃的水疱应在消毒处理后，外用无菌纱布包扎，以防感染。
　　2．不良皮肤反应及处理方法
　　因患者的病情、体质情况等，贴敷后可偶发一些不良皮肤反应。包括：局部皮肤出现严重红肿、大水疱、溃烂、疼痛，皮肤过敏，低热等。
　　局部皮肤红肿者，可外涂皮宝霜、皮康霜等减缓刺激；皮肤局部水疱或溃烂者，应避免抓挠，保护创面或涂搽烫伤软膏、万花油、红霉素软膏等；皮肤过敏者，可外涂抗过敏药膏。若出现范围较大、程度较重的皮肤红斑、水疱、瘙痒现象，应立即停药，并进行对症处理。如果出现全身性皮肤过敏症状者，应及时到医院就诊处理；如果水疱体积过大，或水疱中有脓性分泌物，或出现皮肤破溃、露出皮下组织、出血等现象，应到专业医院寻求治疗。
　　皮肤出现不良反应时，应注意保持局部干燥，不要搓、抓局部，也不要使用洗浴用品及涂抹其他止痒药品，防止对局部皮肤的进一步刺激。

　　四、注意事项
　　（一）禁忌慎用人群
　　禁忌人群
　　1.贴敷部位有皮肤创伤、皮肤溃疡、皮肤感染者。
　　2.对敷贴药物或敷料成分过敏者。
　　3.瘢痕体质者。
　　4.咳黄浓痰、咯血患者。
　　5.医生认为不宜使用的患者。

　　慎用人群
　　1.孕妇。
　　2.艾滋病、结核病或其他传染病者。
　　3.糖尿病、血液病、恶性高血压、严重心脑血管病、严重肝肾功能障碍、支气管扩张、恶性肿瘤的患者。
　　4.病情急性发作期或加重期间。
　　5.2岁以下婴幼儿，因无法确知孩子反应，使用时必须密切观察婴幼儿的哭闹情况以判断药物对皮肤的刺激性等。
　　（二）操作注意事项
　　1.对于所贴敷之药，应将其固定牢稳，以免移位或脱落。
　　2.贴敷药物部位出现水疱者注意局部防止感染。
　　3.对胶布过敏者，可选用脱敏胶带或用绷带固定贴敷药物。
　　4.对于残留在皮肤的药膏等，只可用清水洗涤，不宜用汽油或肥皂等有刺激性物品擦洗。
　　5.配制好的药物不可放置过久，药物宜密闭、低温保存。
　　6.治疗期间禁食生冷、海鲜、辛辣刺激性食物。
　　7.久病、体弱、消瘦者，用药量不宜过大，贴敷时间不宜过久，并在贴敷期间密切注意病情变化和有无不良反应。
　　（三）其他注意事项
　　1、冬病夏治穴位贴敷疗法是一种“治未病”方法，宜3年以上长期使用。
　　2、贴敷期间要加强对病人的管理。如果疾病发作或者病情加重应积极就医，控制病情；临床医生应关注对患者的随访观察，给予治疗和康复的咨询指导。
　　3、使用前一定要征得患者的知情同意，并要向患者介绍本疗法的适应证和注意事项。

　　主要参考文献：
　　1、中国针灸学会，“冬病夏治穴位贴敷”疗法临床应用指导意见(草案)中国针灸2009 年7 月第29 卷第7 期
　　2、房翳恭等，影响冬病夏治穴位贴敷疗效关键因素的文献研究，中国针灸，2009年9月第29卷第9期