为全面提升医疗质量，守护医保基金安全，北京中医药大学附属昌平医院强化医保管理，构建“事前预警、事中管控、事后溯源、闭环整改”的全流程管理矩阵，有效破解传统管理模式效率低、管控滞后等痛点，实现医疗质量提质、医保合规增效、就医体验提升、患者获得感显著增强的多重成效。

一、关口前移、数字赋能，织密基金安全源头防线

作为北京市智能监管改革试点之一，医院自主搭建事前提醒系统，归集医保政策库、违规负面清单等3000余项监管规则，嵌入HIS系统和临床医生工作站，覆盖处方开具、医嘱下达、诊疗计费、医用耗材使用等全诊疗链条，精准识别违规行为，进行提示、拦截。系统优化以来，累计拦截各类医保违规问题18万余条，有效避免基金损失。

二、智能审方、医药协同，全方位规范临床诊疗行为

上线门、急诊处方及住院医嘱前置审核（合理用药）系统，建立临床医师、药师协同共管的合理用药长效机制。依托后台大数据对全院用药数据动态监测，倒逼临床规范诊疗、合理用药，实现用药安全、医疗提质、医保合规三位一体同步提升。系统累计拦截不合理处方1.7万余条，全院处方整体合格率稳定保持在99%以上。

三、特色管控、饮片专审，筑牢中医药规范化诊疗底线

立足中医医院特色，上线中药饮片处方前置审核系统，建立饮片剂量上限管控、毒性药品约束、中药配伍禁忌专属校验规则，实现中药处方精准智能审核，有效防范中药饮片大处方、诊疗不规范、超量等风险，中医药诊疗安全性、规范性、精准度、合理性全面增强。

四、系统施治、闭环监管，建立长效化医保管理体系

强化智能审核结果运用，建立日审核、周汇总、月通报常态化管理机制。依托“系统智能初审+医保人工复核”双审核模式，建立医保审核问题台账，做到当日问题当日核查、当日归集、当日交办，确保问题全覆盖、可追溯。建立问题专项督查督办机制，台账内违规问题实行“销账管理”。定期开展整改“回头看”，严防同类违规问题反弹，实现问题发现—交办—整改—复核—销账—复盘全链条闭环管理。

智能审核系统替代传统人工核查模式，实现诊疗全时段、全科室、全项目自动化筛查，审核效率、问题精准度大幅度提升。通过加强结果运用、建立常态化管理机制，医务人员医保合规、规范诊疗、合理用药的思想意识显著增强，医保管理实现从“被动整改”向“主动自查、主动合规、主动提质”转型，形成人人严守医保底线、全员共抓医疗质量的良好执业氛围，筑牢了医保基金安全防线。