患者杨某，男，16岁。2010年12月11日来诊。患者2年前发现“肺结核”后休学，来诊时仍口服异烟肼、乙胺丁醇抗痨，多次复查肝功，ALT增高，B超显示门静脉高压。考虑为抗痨药物副作用引起。患者半年前出现低热，晨起测体温37.3℃左右，午后体温升高可至38℃，后半夜汗出热退。刻下症见发热，身躁热，体温37.3℃，恶寒，多汗身黏，口中发黏，口干，唇红而干，颧红，虚烦，神怯，语声低微，纳谷不馨，便干，排泄不畅，小便色黄量少，舌红苔黄，脉细不任重按。

危北海认为该患者长期患慢性消耗性疾病，耗伤肺阴，日久妨碍脾胃运化，元气亏虚则阴火乘之，故见肺阴与中气俱虚之象，遂辨证为肺脾不足，气阴两虚证

 2010年12月18日二诊：诉进上药2剂后微汗出，时感身躁热，体温恢复正常，纳增，但食后胃胀，遇冷大便不成形，舌中后部苔薄黄，脉细，加荜茇8克，鸡内金20克，生山楂20克温运中焦。7剂，水煎服。  

2011年1月22日三诊：患者服上药后精神好转，每顿可进食2两主食，遂自行停药。3天前因室外打篮球汗出当风，出现发热恶寒，自服感冒冲剂后出现咳嗽。刻诊：体温37.2℃，流黄涕，咳黄痰，舌尖红苔薄黄，脉浮弦。危北海认为此乃素体阴虚之人感风寒而入里化热，出现痰热犯肺的症状。

  2周后患者复诊，诉服前药5剂后症状均缓解，遂继以保肝为目的口服中药治疗。

  按：该患者三次就诊，危北海用药各有偏重，均能斐然见效，在于对病机的精准把握。其遣方用药，充分体现出先贤东垣先生甘温除热，健运脾阳，发散阴火的学术思想，以及对于内伤、外感发热的鉴别方法。  初诊时患者出现低热、恶寒及身燥口黏等症状，此处之发热，如东垣在《辨寒热》中所言“是热也，非表伤寒邪、皮毛发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热”；是寒也，则如《辨阴证阳证》中所论“内伤饮食，则亦恶寒，是荣卫失守，皮肤间无阳以滋养，不能任风寒也”。据此，则“唯当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火”（《饮食劳倦论》）。故危北海以补中益气汤为基础，结合患者阴虚体质，合入青蒿鳖甲汤化裁养阴除烦，再加入莲子心、百合、黄芩，以清因脾胃虚衰，元气不足而独亢之“心火”，即东垣所谓之“阴火”。  

二诊患者体温如常，诸症缓解，惟见中焦虚寒之象，遂在巩固疗效的基础上加荜茇、鸡内金、生山楂温运脾胃。  

三诊时患者再次出现低热，但伴有流涕、咳痰，然危北海认为此乃虚人外感所致，故在益气养阴的基础上加入清宣肺热、驱邪外出之药。然而，此次亦见低热、恶寒、舌红苔薄黄等与初诊相类似症状，何故与初诊方药迥然？在《内伤外感辨惑论·辨口鼻》中东垣指出：“若饮食劳役所伤，其外症必显在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲多言，纵勉强对答，声必怯弱，口沃沫多唾……外伤风寒，则其外症必显在鼻，鼻气不利，声重浊不清利，其言壅塞，气盛有力，而口中必和。”内伤与外感发热有诸多相似之处，临证还需详细追问病史，四诊合参仔细辨证。    

来源：中国中医药报

作者：刘蕊洁 北京中医药大学

编辑：高继明