2026疑难护理病案记录讨论会

为进一步夯实危重症护理病案质量根基，推动护理质量管理从“阶段性整改”向“长效化运行”转变。3月18日，北京中医药大学东直门医院通州院区护理部组织开展首次疑难护理病案记录讨论会。会议以危重症患者护理记录为核心切入点，通过分组查阅、专项汇报、现场研讨、总结部署四个环节，对护理病案质量进行全方位“体检”，着力构建病案质量管控长效机制。会议由通州院区护理部副主任宋钝主持，全体院级护理病案质控专家、各病房及急重症科室护士长参会。

严守底线·多维会诊

会议伊始，明确研讨会两大硬性要求：一是严格落实医疗保密制度，以急诊科二区一例死亡病例为研讨样本，全程隐匿患者隐私信息，严禁病案资料外泄；二是科学组建6个专项讨论组：护理文件管理组、中医护理质量管理组、危急重症护理管理组、内科系统护理管理组、外科系统护理管理组、新护士长管理组，每组依据院级护理病案评分标准，对选取病例进行细致打分与评级，从不同专业视角发现问题、记录疑点，为后续研讨奠定基础。

专项汇报·靶向剖析

在集中汇报环节，六个讨论组代表依次围绕病案打分及评级结果进行了专题发言。其中，危急重症护理管理组围绕危重症患者护理观察的及时性、准确性与专科性进行深入点评，直击病情记录与护理评估匹配度不高、抢救过程描述模糊等突出问题，深入指导了意识描述、高危风险记录等关键书写口径；中医护理质量管理组聚焦中医内涵在护理文件中的体现，就中医技术操作记录的规范性提出改进建议，强调“每3天一次疗效评价、出院前全面效果评估”的质控闭环；护理文件管理组从书写规范及要求角度，指出时间逻辑矛盾、用词不规范等问题。各组汇报直击危重症护理记录的痛点难点，为问题整改提供了清晰方向。

现场研讨·凝聚共识

随后，各临床科室护士长结合近期危重症护理文件书写中的实际问题，围绕抢救记录时效性、危重症评估一致性、书写记录频次等关键事项展开热烈讨论。会议建立“护理记录疑问即时反馈机制”，现场能解答的问题当场答复，疑难问题提交两区护理部护理质控安全管理委员会，梳理、论证、修订后统一公示，确保问题“件件有落实、事事有回音”。

总体部署·闭环提升

最后，由东直门医院护理部副主任张金华对本次讨论会进行总结。她指出，本次会议以危重症病案质量为突破口，流程清晰、研讨深入，不仅精准查摆了薄弱环节，更以制度建设推动护理质量管理从“经验型”向“标准化”、从“运动式”向“常态化”转变。全体护理人员以此次讨论为起点，将会议成果转化为日常工作的硬约束，以高质量的危重症护理病案管理筑牢患者安全防线，为医院护理服务质量进阶注入持久动力。

以本次讨论会为开端，北京中医药大学东直门医院护理部正式建立疑难病案季度研讨长效机制，将每季度开展一次专题复盘。通过持续追踪问题整改、动态优化书写标准，推动危重症护理病案质量在“检查—反馈—提升”的闭环中螺旋式上升，以规范化、同质化的病案管理夯实护理专业内涵，助力临床服务能力持续精进。